Jak pracovat s motivací v psychoterapii: Motivační prvky a ambivalence

Práce s motivací v psychoterapii není otázkou přesvědčování klienta, aby se změnil. Je to o tom, jak pomoci člověku slyšet sám sebe. Mnoho terapeutů si myslí, že když klient řekne „chci změnit“, už je všechno jasné. Ale často je to jen začátek. Většina lidí, kteří přijdou na terapii, není připravena změnit život - jsou ambivalentní. Chtějí změnu, ale bojí se následků. Chtějí přestat pít, ale nechtějí přijít o přátelství. Chtějí zhubnout, ale nechtějí přestat jíst to, co je pro ně významné. Tato dvojí nost je normální. A právě tady začíná skutečná práce terapeuta.

Co je ambivalence a proč je to důležité?

Ambivalence není znak selhání. Je to přirozený stav lidského rozhodování. Když něco změníme, ztrácíme něco, co nám dává smysl - klid, zvyk, příbuznost, bezpečí. Terapeut, který s tím nesouhlasí, bude vždycky v konfliktu s klientem. Klient se bude bránit. A to není odpor proti terapii. Je to ochrana před ztrátou.

Výzkumy ukazují, že 63 % českých psychoterapeutů považuje práci s ambivalentními klienty za největší výzvu. A to ne proto, že byli špatní terapeuti. Ale proto, že neuměli s ambivalencí pracovat. Když terapeut řekne: „Ty to musíš změnit!“, klient si řekne: „Ne, já to nechci.“ A tak se vytvoří cyklus: terapeut tlačí, klient se brání, terapeut se unaví, klient se vzdá. To není terapie. To je bitva.

Klíčové teorie: Jak se motivace tvoří

Nejlepší nástroje pro práci s motivací vycházejí ze tří základních teorií. První je transteoretický model změny od Prochasky. Podle něj lidé procházejí třemi stádii: návštěvník, kontemplace a příprava. Většina lidí, kteří přijdou na terapii, je ve stádiu kontemplace. Vědí, že mají problém, ale nevědí, jak ho vyřešit. A to je ten moment, kdy terapeut může udělat všechno správně - nebo všechno špatně.

Druhá teorie je Self-Determination Theory od Ryan a Deciho. Rozlišuje tři typy motivace: amotivaci („co mi je toho, když to dělám?“), extrinsickou („musím to dělat, abych nebyl trestán“) a intrinsickou („dělám to, protože mi to dává smysl“). Cílem terapie není přeměnit extrinsickou motivaci na intrinsickou. Cílem je pomoci klientovi najít vnitřní důvod, proč změna má pro něj smysl - ne pro rodiče, ne pro lékaře, ne pro terapeuta. Ale pro něj.

Třetí teorie, která všechno spojuje, je motivační rozhovor. Vytvořil ji William R. Miller a Stephen Rollnick v 80. letech. Je to nejen technika. Je to filozofie. Motivační rozhovor není o tom, jak přesvědčit. Je o tom, jak naslouchat. Jak vybírat slova, která nepřimějí klienta k obraně, ale k přemýšlení. Jak položit otázku, která ho přivede k vlastnímu závěru.

Co dělat, když klient nechce změnit?

Není potřeba ho přesvědčovat. Je potřeba ho slyšet.

Zde je pět konkrétních technik, které fungují v praxi:

• Empatické naslouchání - Nejen to, co říká, ale co neříká. Když klient řekne: „Myslím, že bych měl přestat kouřit…“, neříkej: „Ano, to je dobrý nápad!“. Řekni: „Zní to, že to máš na mysli, ale nejsi si jistý.“
• Otevřené otázky - Otázky, které nevyžadují odpověď ano/ne. „Co by se stalo, kdyby ses rozhodl přestat pít?“ nebo „Jak by to vypadalo, kdyby jsi to zkusil?“
• Reflektivní naslouchání - Opakuj to, co slyšíš, jinými slovy. Když řekne: „Nemám čas na cvičení“, řekni: „Takže si myslíš, že tě to stojí příliš mnoho času?“
• Co je důležitější? - Tato technika pomáhá překonat ambivalenci. Když klient říká: „Chci zhubnout, ale nechci přestat jíst koláče“, řekni: „Co je pro tebe důležitější - být zdravý, nebo mít radost z jídla?“
• Přidání se na stranu ambivalence - Nezakážeme, neodporujeme. Řekneme: „Je pravda, že když přestaneš kouřit, ztratíš něco, co ti dává klid. A zároveň víš, že to může způsobit zdravotní problémy.“

Tyto techniky nejsou triky. Jsou to způsoby, jak se klientovi připojit. Když se cítí slyšen, začne hledat odpovědi sám. A to je právě ten okamžik, kdy se změna stává skutečností.

Co musí mít terapeut v sobě?

Největší vliv na výsledek terapie nemá technika. Má to terapeut. Výzkumy ukazují, že vlastnosti terapeuta mají větší vliv než typ terapie. Co to znamená?

• Sebereflexe - Terapeut musí umět sledovat své vlastní emoce. Když klient řekne: „Nemáš pravdu“, je to pro některé terapeuty jako útok. Ale to není útok. Je to jeho boj. Terapeut musí zůstat v klidu.
• Přijetí sebe sama - Není potřeba být dokonalý. Je potřeba být přítomen. Když terapeut řekne: „Já jsem taky někdy něco neudělal, co jsem měl“, klientovi to dává prostor být skutečný.
• Zvládání napětí - Práce s ambivalentními klienty je unavující. Většina terapeutů se cítí bezmocně. To je normální. Ale musíš umět toto napětí nezakrývat, neodmítat, ale přijmout a pokračovat.

Největší chyba? Snažit se „zachránit“ klienta. Terapie není o tom, aby klient „byl dobrý“. Je o tom, aby byl pravý.

Kde se to používá - a kde to funguje nejlépe

Motivační přístup se neomezuje jen na závislosti. Používá se:

• Při odvykání kouření
• Při poruchách příjmu potravy
• Při změně životosprávy
• V probační službě
• Při práci s dospívajícími
• V firemní psychoterapii - když zaměstnanci čelí změnám

Ve ČR používá tuto metodu 78 % klinických psychologů. A to ne proto, že je to trendy. Ale proto, že funguje. Metaanalýza z roku 2003 ukázala, že motivační rozhovory mají efekt 0,85 standardních odchylek - což je velký efekt. V porovnání s jinými přístupy to znamená, že klienti, kteří prošli motivačním rozhovorem, mají o 37 % vyšší šanci na trvalou změnu, jak potvrzuje Prof. Tomáš Riháček.

Co se děje dnes - a co přijde

Dnes se motivační přístup spojuje s digitálními nástroji. Aplikace jako Motivace+, vyvinutá českými psychology, pomáhá klientům mezi sezeními přemýšlet o své ambivalenci. Pilotní testování ukázalo, že adherence k terapii stoupla o 29 %. Další trendy zahrnují spojení s Acceptance and Commitment Therapy (ACT) - kde se nebojuje proti ambivalenci, ale učí se s ní žít.

Největší přelom v posledních letech? Počítání s ambivalencí jako s potenciálem. Ne jako s překážkou. PhDr. Jana Dvořáková to řekla přesně: „Ambivalence není překážka, ale potenciál pro změnu, který musíme umět využít.“

Co dělat, když to nejde?

Někdy se klient zastaví. Nechce mluvit. Nechce se pohnout. Co dělat?

• Nezkoušej to znovu. Pokud klient není připraven, neznamená to, že je „odolný“. Znamená to, že je ne-připraven.
• Nezatlačuj. Každý tlačení zvyšuje odpor.
• Neztrácej čas. Někdy je nejlepší krok - přestat.
• Podpoř supervizi. 92 % úspěšných terapeutů říká, že bez pravidelné supervize by nevydrželi.

Práce s motivací není o tom, aby všechno fungovalo. Je to o tom, aby klient měl prostor, aby se mohl rozhodnout - a aby se cítil bezpečně, když se rozhodne špatně.

Co si pamatovat?

• Ambivalence je normální. Není to chyba. Je to přirozená část změny.
• Nesnaž se přesvědčit. Snaž se naslouchat.
• Největší síla má terapeut - ne technika.
• Největší chyba je věřit, že změna je v rukou terapeuta.
• Změna není cíl. Změna je proces, který klient vytváří sám.