3
pro,2024
U lidí s poruchou osobnosti je sledování změn klíčové, protože terapie často probíhá dlouho a výsledky nejsou vždy okamžitě viditelné. Přehledně zde rozeberu, jaké poruchy osobnosti lze měřit, jaké nástroje používají klinici a na co si dát pozor při interpretaci dat.
Proč je měření pokroku nezbytné
Bez konkrétních čísel se snadno ztratí smysl terapie - jak vědět, že se opravdu něco zlepšuje? Měřitelné ukazatele poskytují objektivní feedback, pomáhají upravovat plán terapie a zvyšují motivaci klienta. Zároveň usnadňují komunikaci mezi různými terapeuty a umožňují srovnání různých přístupů, např. dialektické behaviorální terapie (DBT) versus mentálníization‑based therapy (MBT).
Klíčové oblasti, které lze kvantifikovat
- Frekvence sebeházení a sebezranění - počet self‑harm událostí za týden.
- Intenzita afektivní lability - měřeno škálou Emotion Regulation Checklist.
- Interpersonální fungování - hodnoceno nástrojem Inventory of Interpersonal Problems (IIP‑64).
- Kvalita života - pomocí WHOQOL‑BREF, který zachycuje fyzické, psychické a sociální dimenze.
- Celkové klinické hodnocení - pomocí Clinical Global Impression (CGI), kde terapeut udává stupeň zlepšení od 1 (výrazně zlepšeno) po 7 (zhoršeno).
Standardizované diagnostické a hodnotící nástroje
Nejčastěji se v praxi setkáváme s těmito čtyřmi nástroji, které lze použít i pro sledování změn.
| Název | Typ | Počet položek | Hlavní oblast měření | Vhodnost pro sledování pokroku |
|---|---|---|---|---|
| SCID‑II | Strukturovaný klinický rozhovor | ≈ 300 | Diagnóza poruch osobnosti | Vysoká - rozdíly v diagnostickém skóre |
| IPDE | Polostrukturovaný rozhovor | ≈ 200 | Diagnostické kritéria (DSM‑5, ICD‑10) | Střední - spíše pro počáteční posouzení |
| DAPP‑BQ | Self‑report questionnaire | 118 | Dimenze osobnostních rysů | Vysoká - snadno opakovatelný |
| MCMI‑IV | Self‑report inventory | 175 | Psychopatologie a personality disorders | Střední - vhodný pro dlouhodobé sledování |
Každý z těchto nástrojů má své silné i slabé stránky. SCID‑II je považován za zlatý standard, ale vyžaduje školeného interviewera. DAPP‑BQ a MCMI‑IV jsou rychlé, ale mohou být ovlivněny motivací klienta. Ideální je kombinovat dva různé typy (např. interview + self‑report) a získat tak komplexnější obraz.
Jak zaznamenávat a interpretovat data
- Stanovte výchozí hodnoty - před zahájením terapie provádějte kompletní vyšetření pomocí vybraných nástrojů.
- Definujte časové body - typicky po 4, 12 a 24 týdnech, případně po každém modulovém cyklu DBT.
- Vyhodnoťte změnu - použijte efekt size (Cohenovo d) nebo procentuální změnu. Například snížení sebeházení o 30 % během 12 týdnů je považováno za klinicky významné.
- Sledujte trend a variabilitu - grafy zobrazující týdenní četnost sebezranění pomáhají odhalit krizové období.
- Zapojte klienta - ukazujte mu grafy a diskutujte o tom, co čísla znamenají. Toto zvyšuje vlastní regulaci a motivaci.
Praktické tipy pro klinickou praxi
- Ukládejte data v bezpečném elektronickém systému, který umožní automatické výpočty (např. Excel s VBA nebo specializovaný EHR).
- Při změně nástroje vždy proveďte ekvivalentní příklad, aby bylo možné srovnání (např. převod DIB‑R na CGI).
- Uvědomte si, že některé ukazatele (např. počet hospitalizací) jsou ovlivněny i externími faktory - proto kombinujte více ukazatelů.
- V případě stagnace nebo zhoršení přehodnoťte terapeutický přístup - možná je potřeba přejít z DBT na MBT nebo přidat farmakologii.
- Udržujte komunikaci s dalšími odborníky (psychiatři, sociální pracovníci) pomocí sdílených reportů.
Příklady z reálné terapie
Klientka, 27 let, s diagnose borderline poruchou osobnosti (BPD), zahájila šestměsíční program DBT. Na začátku uváděla 15 sebeházení za měsíc a skóre na DIB‑R 22 (rozsáhlé). Po 12 týdnech se počet incidentů snížil na 5, skóre DIB‑R kleslo na 12 a terapeutické spojení (WAI) vzrostlo z 3,2 na 4,6. Tyto změny byly podpořeny zvýšeným WHOQOL‑BREF (z 45 % na 68 %).
Jiný případ - muž, 34 let, s antisociální poruchou osobnosti (ASPD). Terapie zaměřená na MBT ukázala, že počet kriminálních incidentů během 6 měsíců klesl z 4 na 1, ale změna v CGI byla jen mírná (6 → 5). To naznačuje, že i když se externí chování zlepšilo, vnitřní sebehodnocení zůstává komplexní a vyžaduje další intervence.
Závěrečné úvahy
Měřitelné ukazatele nejsou jen čísla - jsou to nástroje, které pomáhají rozplést složité vzorce chování u poruch osobnosti. Správná kombinace diagnostických rozhovorů (SCID‑II, IPDE), sebehodnocení (DAPP‑BQ, MCMI‑IV) a klinických škál (CGI, WHOQOL‑BREF) dává terapeutům pevný základ pro rozhodování. Když data pravidelně sledujete, můžete rychle reagovat na stagnaci, posílit motivaci klienta a nakonec zvýšit šanci na trvalý pozitivní výsledek.
Jak často mám provádět měření u klienta s poruchou osobnosti?
Obvyklý režim je: základní vyšetření před terapií, poté po 4, 12 a 24 týdnech, a nakonec po dokončení hlavního terapeutického cyklu. V krizových obdobích může být měření častější (např. týdenní).
Který nástroj je nejvhodnější pro sledování sebeházení?
Pro frekvenci sebeházení je nejpraktičtější DIB‑R (Diagnostic Interview for Borderlines - Revised) nebo jednoduchý denní sebehodnotící list, který klient doplňuje okamžitě po incidentu.
Mohu měřit pokrok i bez speciálních testů?
Ano, i jednoduchý graf sebeházení, sledování hospitalizací a pravidelný rozhovor o kvalitě života poskytují užitečná data. Nicméně standardizované nástroje zvyšují spolehlivost a umožňují srovnání s výzkumnými studiemi.
Jaký je rozdíl mezi SCID‑II a IPDE?
SCID‑II je plně strukturovaný klinický rozhovor podle DSM‑5, vyžaduje vyšší trénink a čas. IPDE kombinuje strukturované otázky s otevřenými odpověďmi a umožňuje rychlejší screening, ale není tak podrobný jako SCID‑II.
Kdy je vhodné přejít z DBT na MBT?
Přechod je vhodný, když klient dosáhne stabilní regulace emocí (DBT) ale stále má potíže s porozuměním vlastnímu mentálnímu stavu a vztahům. MBT pomáhá rozvíjet mentalizaci a sociální porozumění.
