Role spánku a stresu u poruch příjmu potravy: Terapeutické intervence pro stabilitu

Poruchy příjmu potravy nejsou jen o jídle. Jsou to hluboké psychologické a fyziologické poruchy, kde spánek a stres hrají klíčovou, často přehlíženou roli. Mnoho lidí si myslí, že anorexie nebo bulimie se řeší tím, že se člověk naučí jíst znovu. Ale pokud nespí, pokud je v neustálém stresu, pokud tělo neví, kdy je bezpečné se uvolnit - jídlo zůstává jen symbolem kontroly. A to je přesně ten bod, kde léčba selhává.

Spánek jako první signál selhání

U pacientek s anorexií nervózou je nespavost často prvním příznakem, který se objeví ještě před výrazným ztrátou hmotnosti. Tělo nemá dostatek energie na výrobu melatoninu - hormonu, který říká mozku, že je čas spát. Když chybí tuky a bílkoviny, chybí i předchůdci serotoninu, který se přeměňuje na melatonin. Výsledek? Nespavost, která se prohlubuje, protože každá noc bez spánku zvyšuje hladinu kortizolu - hlavního stresového hormonu.

Studie z roku 2009 ukázaly, že u pacientů s primární insomnií dochází k přehnané aktivaci amygdaly - oblasti mozku, která reaguje na hrozby. U lidí s PPP je tato oblast trvale přehnaně aktivní. Každá myšlenka na jídlo, každý pohled do zrcadla, každý hlas v hlavě - všechno se pro ně převádí na hrozbu. A tělo odpovídá stresem, který blokuje spánek. Tento cyklus je uzavřený: nespavost → stres → horší jídelní chování → horší spánek.

Stres jako palivo pro poruchu

Stres u pacientek s PPP není stejný jako u běžné populace. Není to jen stres z práce nebo školy. Je to stres z vlastního těla, které neposlouchá, z myšlenek, že jsi „nepřiměřená“, z obavy, že když se uvolníš, ztratíš kontrolu. Výsledkem je chronický příliv adrenalinu a noradrenalinu, které udržují tělo ve stavu „připravenosti“ - přesně opačném než potřebuje spánek.

U bulimie nervózy se stres často projevuje nočním zvracením - mechanizmem, který slouží k uklidnění nervů. Ale zvracení narušuje biorytmus, zhoršuje kvalitu spánku a posiluje pocit viny, který zase vyvolává další stres. Výsledek: noc, která není odpočinkem, ale bojem.

Podle DSM-5 má až 70 % pacientů s PPP současně úzkostnou nebo depresivní poruchu. To není náhoda. Je to přímý důsledek toho, jak dlouho tělo a mozek tráví ve stavu přetížení. Když se nespí, mozek nemá čas na „vyčištění“ - na odstraňování toxických metabolitů, na zpracování emocí, na obnovu neurotransmiterů. Bez toho se porucha jen posiluje.

Kognitivně behaviorální terapie jako základ

Nejúčinnější způsob, jak přerušit tento cyklus, je kognitivně behaviorální terapie (KBT). Nejde jen o „přemýšlení pozitivně“. KBT pro nespavost u PPP je přesně navržená pro ty, kdo mají v hlavě neustále hlas: „Nemůžeš spát, jinak se zase zhubneš.“

První krok je kognitivní úprava - identifikace a změna myšlenek, které blokují spánek. Například: „Když budu spát, ztratím kontrolu nad jídlem.“ Terapeut pomáhá pacientce zjistit, že spánek neznamená ztrátu kontroly, ale obnovu schopnosti rozhodovat. Druhý krok je behaviorální: stimulační kontrola a spánková restrikce.

Stimulační kontrola znamená: lůžko je jen pro spánek a sex. Žádné telefonování, žádné čtení, žádné sledování televize. Pokud se neusneš za 20 minut, vstaneš, odejdeš z pokoje a vrátíš se až když budeš mít pocit, že spánek přichází. Toto zní jednoduše, ale pro někoho s PPP je to těžké - protože lůžko je místem, kde se bojuje s myšlenkami o jídle. Ale právě tato metoda pomáhá mozku přeprogramovat vztah k lůžku: „lůžko = bezpečí, odpočinek, spánek“.

Spánková restrikce je druhý pilíř. Místo toho, aby pacientka ležela 8 hodin a spala jen 3, terapeut zkrátí čas na lůžku na 5 hodin - ale pouze pokud je to bezpečné z hlediska tělesné hmotnosti. Cílem je zvýšit „spánkový tlak“ - tedy potřebu spát. Když se člověk začne spát, tělo se naučí, že lůžko je místo, kde se skutečně odpočívá. A postupně se čas spánku prodlužuje.

Spánková hygiena - ale upravená pro PPP

Standardní rady jako „chodit spát v 22:00“ nebo „nedávej kávu po 14:00“ nejsou pro všechny pacienty s PPP vhodné. U některých je ranní hlad - nebo bolest břicha - příčinou, proč se neuspí. U jiných je strach z jídla před spaním, protože si myslí, že to způsobí přírůstek hmotnosti.

Spánková hygiena u PPP musí být individualizovaná. Je třeba:

• Udržovat pravidelný čas návštěvy lůžka - i o víkendu
• Zajistit temnou, klidnou místnost - bez světel z telefonu nebo hodinek
• Vyhnout se těžkému jídlu 2 hodiny před spaním, ale zároveň nechat lehký příjem sacharidů (např. polévka nebo banán) - pokud je to bezpečné pro pacienta
• Nezabývat se jídelními plány před spaním - místo toho použít klidnou činnost, jako je poslech hudby nebo jemná relaxace

U pacientek s anorexií je často potřeba postupně zvyšovat denní příjem kalorií, aby tělo mohlo začít vyrábět melatonin. Bez dostatečného příjmu energie není léčba spánku možná. To je důvod, proč nutriční terapeut musí být součástí týmu.

Farmakologická léčba - jen jako poslední možnost

Antidepresiva, jako jsou SSRI (např. fluoxetin), se používají, pokud je přítomná depresivní nebo úzkostná komorbida. Mají pozitivní účinek na spánek, ale nejsou primárně spánkové léky. Hypnotika, jako jsou Z-látky (zolpidem, zopiclon), se podávají jen na krátkou dobu - maximálně 2 týdny - kvůli riziku závislosti a snížení kvality spánku při dlouhodobém užívání.

Midazolam - benzodiazepin s krátkým poločasem - se používá jen v případě akutního stresového záchvatu, kdy pacientka nemůže spát vůbec. Ale ani tady je opatrnost klíčová: u pacientek s nízkou tělesnou hmotností je riziko předávkování vyšší, protože tělo lék zpracovává pomaleji.

Melatonin s prodlouženým uvolňováním je jediná látka, která se ukázala jako bezpečná i u pacientek s PPP. Studie z roku 2009 ukázaly, že podávání melatoninu vedlo k významnému zlepšení kvality spánku a ranní bdělosti, aniž by došlo k závislosti nebo vysouvacímu syndromu. Ale i tady je důležité: melatonin není „tabletkou na spánek“. Je to hormon, který pomáhá synchronizovat biorytmus - ale jen pokud je tělo schopné ho využít. A to vyžaduje dostatek energie, tuku a bílkovin.

Integrativní přístup - když všechno funguje spolu

Úspěšná léčba PPP vyžaduje tým: psychiatra, psychologa, nutričního terapeuta a někdy i spánkového lékaře. Nejúčinnější programy, jako je projekt PPP-SLEEP na FN Motol, kombinují adaptovanou KBT pro spánek s nutriční podporou, fyzickou aktivitou a vztahovou prací.

Ve skupinách Psychoterapeutického centra Anděl, kde se účastníci setkávají každý týden, se ukázalo, že 78 % pacientek s anorexií a 82 % s bulimií dosáhlo významné stability po 12 měsících. Klíčem bylo práce se spánkem. „Když se mi začal normalizovat spánek, začaly mizet i myšlenky na kontrolu jídla,“ říká jedna z účastnic. Spánek jim dal prostor - prostor, kde se nemusely bát, že se „ztratí“.

Progresivní relaxace a autogenní trénink jsou další nástroje. Naučí tělo, že je bezpečné se uvolnit. Když se naučíš relaxovat svaly od nohou k hlavě, tělo přestává být v „připraveném“ stavu. A když přestane být v připraveném stavu, začne se spát.

Co dělat, když se nic nezlepšuje?

Pokud po 8 týdnech KBT není žádný pokrok, je třeba přezkoumat:

• Je tělesná hmotnost dostatečná pro výrobu hormonů?
• Je stresový zátěž příliš vysoká - např. škola, rodina, sociální tlak?
• Je spánková hygiena opravdu dodržována - ne jen „v hlavě“, ale v praxi?
• Je terapeut schopen přizpůsobit protokol - ne pouze aplikovat standard?

Podle výzkumu z roku 2022 na 2. lékařské fakultě UK pomohly digitální aplikace pro záznam spánku a jídel - 64 % pacientek zaznamenalo zlepšení. Aplikace nejsou nahradou terapie, ale pomáhají vidět vzory: „Když jsem spala méně než 5 hodin, následující den jsem se vyměnila.“

Co je budoucnost?

Nejnovější konsenzus z Paříže v říjnu 2024 je jasný: spánek a stres nejsou doplňkovými tématy v léčbě PPP - jsou jejich jádrem. Budoucí léčba bude zahrnovat:

• Standardní screening spánku u každého pacienta s PPP
• Adaptovanou KBT pro spánek jako první volbu
• Multidisciplinární týmy s nutričním terapeutem a spánkovým lékařem
• Digitální nástroje pro monitorování spánku a stresu v reálném čase

Stabilita u PPP není otázkou hmotnosti. Je otázkou toho, zda tělo a mozek mohou přestat bojovat. A to začíná ve tmě, když se člověk konečně dovolí spát - bez viny, bez kontroly, bez strachu.