Kombinace farmakoterapie a psychoterapie: praktický návod pro terapeuty

V současné české psychiatrické praxi už neexistuje žádná rozdělená výzva mezi kombinovanou léčbou a monoterapií. Kombinovaná farmakoterapie a psychoterapie je integrovaný přístup, který spojuje farmakologické zásahy s psychoterapeutickou intervencí za účelem dosažení lepšího klinického výsledku. Tento koncept byl poprvé systematicky formalizován v doporučených postupech České psychiatrické společnosti v roce 2018 a od té doby se stal standardem zejména při léčbě depresí a úzkostných poruch.

Proč kombinovat farmakoterapii a psychoterapii?

Výzkumy z poslední dekády ukazují, že synergické působení obou metod snižuje pravděpodobnost předčasného ukončení terapie o 32 % (psychoterapiekubanek.cz, 2025). Farmakoterapie napomáhá snížit akutní symptomatologii - úzkost, neklid, poruchy pozornosti - a tím připravuje pacienta na aktivní zapojení do psychoterapie. Naopak psychoterapie zvyšuje motivaci k dodržování medikace, pomáhá pochopit jejich roli a zabraňuje „lék jako cíl“ myšlení.

Formy kombinované léčby

Dva hlavní uspořádání kombinace jsou v české praxi nejčastěji používána:

Výběr formátu by měl reflektovat konkrétní klinický kontext, dostupnost odborníků a preferenci pacienta.

Kdy zvolit kombinaci?

Podle směrnic DEPRESE - NOVELIZACE 2018 je první volbou psychoterapie u mírné a středně těžké deprese, pokud pacient preferuje nelekární přístup. Pokud po 6-8 týdnech není patrné zlepšení nebo nedojde k remisi do 12 týdnů, doporučuje se přidat antidepresivum. Kombinace je také indikována, když pacient vykazuje:

• silné psychomotorické zpomalení, které brání koncentraci během terapie;
• intenzivní úzkost či paranoiu, které ztěžují otevřenou komunikaci;
• komorbidní poruchu osobnosti, kde je nutná strukturální podpora farmakoterapie.

U těžkých depresí a farmakorezistentní deprese (TRD) jsou nejčastěji kombinovány kognitivně‑behaviorální terapie s antidepresivy jako sertralin nebo venlafaxin a případně s augmentací pomocí lithium či lamotriginu.

Praktické kroky pro úspěšnou spolupráci

1. Počáteční hodnocení - psychiatr i psychoterapeut provádějí společný anamnestický rozhovor, aby identifikovali psychosociální faktory a možné kontraindikace léků.

2. Psychoedukace - pacient pochopí, že lék je „berle“ (Roubal & Křivková, 2013) podporující schopnost stát se samostatnějším. Vysvětlení mechanismu SSRI, SNRIs nebo atypických antipsychotik zvyšuje adherenci.

3. Stanovení cílových parametrů - definice konkrétních symptomů ke sledování (HAM‑D, BDI‑II) a milníků psychoterapie (např. změna maladaptivních myšlenek).

4. Pravidelné multidisciplinární schůzky - optimální frekvence je jednou za týden během intenzivní fáze, později každé 2-3 týdny. Ideální je, aby byl pacient přítomen, což umožňuje okamžitou revizi medikace na základě terapeutického pokroku.

5. Monitoring vedlejších účinků - systematické dotazování na spánek, váhu, sexuální funkce. Při významných vedlejších účincích se psychoterapeut zapojuje do rozhodování o změně dávky.

6. Digitální podpora - aplikace pro sledování nálady a připomínání dávkování (pilotní projekt 1. LF UK, 2022) zvýšily compliance o 27 % a usnadnily sdílení dat mezi specialisty.

Časté chyby a jak se jim vyhnout

Nejčastější pastí je nedostatečná komunikace mezi psychiatrem a psychoterapeutem. Studie od Holuba (2010) varuje, že nesprávná kombinace benzodiazepinů s panickou poruchou může zhoršit prognózu. Aby se tomu předešlo:

• zavést jednotný záznamový formulář, kde jsou uvedeny aktuální léky, dávky a reakce;
• vyhnout se sedativům během intenzivní psychoterapeutické práce, pokud to není nezbytné;
• pravidelně revidovat cíl terapie - není cílem „přestat užívat léky“, ale dosažení funkční remisie.

Další chyba je přetížení pacienta zbytečnými medicínskými informacemi. Psychoedukace by měla být stručná, konkrétní a zaměřená na praktické dopady.

Budoucí trendy v kombinované léčbě

Do roku 2030 se očekává 40 % nárůst využití kombinované terapie v primární péči (Ráboche, 2024). Hlavní hnací síly:

• Personalizovaná medicína - genetické testy (např. CYP2D6, CYP2C19) umožní předpovědět metabolismus SSRI a individualizovat dávkování;
• Telepsychiatrie a e‑terapie - videokonference a mobilní aplikace propojují farmakoterapii s online CBT, což rozšiřuje dostupnost i do menších měst;
• Integrované výukové platformy - školení praktických lékařů v kombinovaných přístupech bude součástí povinné rekvalifikace.

Tyto inovace posílí schopnost českých odborníků poskytovat komplexní péči a snížit počet případů farmakorezistentní deprese.

Praktický výběr terapie podle směru

Různé psychoterapeutické směry se liší v tom, jak pracují s farmakoterapií:

• Kognitivně‑behaviorální terapie (CBT) - často spojuje strukturovaný plán expozice s SSRI, protože zlepšení nálady usnadňuje domácí úkoly.
• Interpersonální psychoterapie (IPT) - zaměřuje se na sociální kontext; antidepresiva pomáhají stabilizovat emoční reakce během relací.
• Gestalt terapie - klade důraz na „zde a teď“; psychiatr může přidat anxiolytikum pouze při akutní úzkosti, aby se klient mohl plně soustředit.
• Krátkodobá dynamická terapie - pracuje s intrapsychickými konflikty; kombinace s antipsychotiky se využívá u psychotických symptomů.

Každý směr má své specifické požadavky na dávkování a načasování, proto je klíčové, aby se specialisté mezi sebou aktivně radili.